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La terapia linfodrenante

La linfopatia può essere una condizione invalidante sia dal punto di vista fisico che psicologico

Cenni sul linfedema

Gambe pesanti, a “colonna”, cute pallida, sottile e desquamante, “cellulite”, sono segni visibili dal paziente, spesso percepiti come problema estetico.

Di converso, un'anamnesi attenta può confermare un'alterazione morfo-funzionale a carico del sistema linfatico.

 

La prima funzione del sistema linfatico è quella di rimuovere dallo spazio interstiziale le grosse molecole proteiche e l'acqua, per consentire il turnover alle cellule del sistema linfatico. Un difetto del sistema può originare nella linfopatia, una malattia cronica, a volte invalidante dal punto di vista fisico e psicologico. Il linfedema, in particolare, produce un accumulo di linfa nello spazio interstiziale, che in un primo momento si localizza prevalentemente a livello sovrafasciale.

L'insufficienza linfatica dal punto di vista fisiopatologico viene suddivisa in insufficienza di tipo dinamico e meccanico.

  • L'insufficienza dinamica (o insufficienza ad alta portata) è presente nel caso di un sistema linfatico integro, che deve far fronte ad un carico proteico superiore alle sue capacità di portata.
  • L'insufficienza meccanica (o insufficienza a bassa portata) deriva da un danno primitivo, o secondario, manifestante un carico proteico normale.

Le macromolecole proteiche, presenti nella matrice interstiziale, stimolano l'arrivo dei mastociti e dei granulociti neutrofili, istaurando un processo di granulazione aspecifico, che nel tempo evolverà in fibrosi, con relativo sovvertimento strutturale. A grandi linee i linfedemi vengono suddivisi in due gruppi:

  • Linfedemi Primitivi, per dilatazione, stenosi o aplasia dei collettori linfatici.
  • Linfedemi Secondari, per lesioni estrinseche da exeresi di linfonodi o danno sui vasi linfatici.

 

Attualmente le tecniche più utilizzate nella diagnostica del linfedema degli arti inferiori sono rappresentate dalla linfoscintigrafia e dall'ecografia. Altre tecniche supplementari sono l'ecodoppler venoso, la microlinfangiografia, la TC, la RMN, la flebografia, la biopsia linfonodale e la linfografia, quest'ultima  per casi selezionati.

  1. Esami di primo livello diagnostico: ecografia dei tessuti molli ed ecodoppler.
  2. Esami di secondo livello diagnostico: linfoscintigrafia radioisotopica, eventualmente la microlinfoscintigrafia a fluorescenza.
  3. Esami di terzo livello diagnostico: la linfografia, la flebografia, la TC, la RMN ed altri esami strumentali.

La terapia del linfedema

Il trattamento del linfedema degli arti è prevalentemente conservativo, le metodiche chirurgiche vengono riservate a casi selezionati in stadi clinici avanzati. Il trattamento conservativo si divide in farmacologico e fisico-compressivo.

La farmacoterapia prevede l'utilizzo dei benzopironi, quale la cumarina che agisce direttamene sulle fasi della flogosi, in particolar modo sui macrofagi; se usata di continuo accelera la degradazione proteica e attiva l'assorbimento extralinfatico.

Mentre gli antibiotici sono usati in corso di complicanze infettive (linfangiti), i benzopironi sono utilizzati in tutte le fasi del linfedema, sia esso di natura primitiva che secondaria. Prodotti a base di cumarina (Fleboteb Gel, ad esempio) vengono impiegati per via topica in associazione ai trattamenti fisici.

 

Il trattamento fisico-compressivo comprende varie metodiche: il Drenaggio Linfatico Manuale (DLM), la Compressione, la Pressoterapia (PT), la Declivoterapia e la Termoterapia.

 

Il trattamento fisico non deve indicare un'unica terapia, tra le tante, ma deve prevedere l'associazione di queste, combinate in funzione dello stadio evolutivo e della strategia del momento. La terapia fisica combinata viene suddivisa in due fasi:

  • la prima fase - drenaggio linfatico manuale, elettromiostimolazione, bendaggio, esercizio fisico e trattamento cutaneo - è rivolta alla riduzione del carico linfatico interstiziale, con conseguente diminuzione volumetrica dell'arto;
  • la seconda fase - uso quotidiano della calza elastica, esercizio, biostimolazione cutanea e trattamento topico di mantenimento con criobendaggi - stabilizza ed eventualmente migliora il risultato gradualmente conseguito.

 

Per il trattamento chirurgico del linfedema degli arti, attualmente vengono utilizzate molte tecniche, riassumibili in tre tipologie d'intervento:

  • interventi di tipo fisiologico (anastomosi linfatico-venose, linfatico-venoso-linfatiche e trapianti di linfatici autologhi) che prevedono il ripristino del normale flusso linfatico;
  • interventi di tipo resettivo che si limitano alla demolizione di ampie aree di tessuto cutaneo, sottocutaneo e fasciale;
  • interventi di tipo misto con modalità chirurgica che ha riferimento nella metodica di Thompson.

 

La terapia include norme igienico-comportamentali di tipo preventivo, ad esempio: modulare gli specifici esercizi fisici non in maniera agonistica, evitare la permanenza prolungata in posizione seduta e in stazione eretta, proteggersi dall'irradiazione e dalle fonti di calore, non indossare calze con elastici,  ne calzature troppo costrittive con tacchi, evitare i sandali e le calzature aperte, avere cura dell'igiene dei piedi, evitare le punture d'insetti, le lesioni cutanee da animali domestici, mantenere gli arti in scarico, muovendoli quando possibile, durante i viaggi in treno, auto o aereo.

Per una terapia mirata preventiva e curativa, tuttavia, occorre far riferimento alla corretta classificazione del quadro clinico:  edema molle, edema duro-elastico, edema duro, di fatto, indirizzano nella scelta dello specifico trattamento.Il trattamento fisico a livello ambulatoriale

Insieme alla presso terapia, il drenaggio linfatico manuale (DLM) e l'Elettromiostimolazione sono i trattamenti fisici maggiormente impiegati a livello ambulatoriale.

 

Drenaggio linfatico manuale DLM

Si configura come tecnica di massoterapia specialistica, secondo il metodo a suo tempo delineato da  Vodder, Földi e Leduc. Occorre sottolineare che i classici massaggi non producono l'effetto drenante desiderato, anzi si corre il rischio di un doloroso schiacciamento dei capillari con conseguente ematoma. La tecnica prevede manualità mirate alla morfologia delle diverse regioni corporee. Il principio fondamentale della DLM è una prima fase di compressione-trazione, seguita da una seconda fase di depressione. La fase di compressione deve realizzarsi più lentamente rispetto a quella di depressione.

 

Per drenare efficacemente occorrono spinte lunghe e lente, facendole seguire da una pausa che permette il rilassamento e il riempimento dei vasi linfatici, i quali si contraggono in media al ritmo di 12-15 volte al minuto. Ogni manovra viene direzionata nel senso del drenaggio fisiologico, o stimolando il flusso attraverso le vie collaterali e le anastomosi linfatiche.


Prima di iniziare il massaggio drenante, è buona norma stimolare con movimenti a cerchi fissi le stazioni e le vie linfatiche superiori (collo, con preparazione dell'angolo succlavio-giugulare e dei linfonodi sovraclaveari); per poi passare all'addome con preparazione dei linfonodi inguinali e iliaci. Nella pratica, il massaggio Vodder  include 5 manovre, o movimenti: a cerchi fissi, di pompaggio, combinati, erogatori e rotatori. Il trattamento Vodder dell'arto inferiore rappresenta l'applicazione ambulatoriale più frequente.

Il linfedema all'arto superiore si verifica nel 15-20% delle donne mastectomizzate.

 

Lymphease è un dispositivo pensato appositamente per l'autotrattamento dei sintomi del linfedema. Attraverso un massaggio giornaliero della durata di 30 minuti si ottiene una significativa riduzione dell'accumulo tessutale di liquidi, con il recupero della libertà di movimento dell'arto da parte del paziente.

La terapia è simile all'onda di un massaggio, ma è caratterizzata da una stimolazione della circolazione linfatica maggiore rispetto ad altri dispositivi massaggiatori. 

Elettromiostimolazione

E una terapia di sostegno, che sfrutta la contrazione - distensione delle piccole e grandi fasce muscolari. In genere, la stimolazione elettrica neuromuscolare è regolata dalle forme d'onda della corrente, dalle modalità applicative e dai parametri fisici, quali intensità, ampiezza, durata e frequenza dell'impulso.

La contrazione e distensione delle fasce muscolari, se condotta in senso distoprossimale, può contribuire a potenziare dall'interno dell'arto la fase di compressione degli spazi interstiziali. Si impiega una corrente diretta, unidirezionale, con disposizione bipolare di  almeno 6-8 elettrodi, partendo dalla Lejarts sino alla zona inguinale. In tal modo si concentra il flusso delle cariche in zone ristrette, sempre orientandole verso la stazione inguinale. La frequenza dell'impulso deve essere bassa e la sua durata persistente, a cui far seguire un tempo di pausa di 4-5 secondi.

Si può attivare una prima fase di preparazione dell'arto, mediante l'applicazione di mcrocorrenti (MENS), le cui intensità sono sottosensoriali, oppure sensoriali ma tali da far contrarre il muscolo. Secondo alcuni Autori, oltre a ridurre il dolore e a aumentare la produzione di ATP, le MENS diminuirebbero la permeabilità vascolare e la velocità di migrazione di particelle cariche nei canali linfatici; in breve un'azione diretta sulla linfostasi.

Un ideale percorso di terapia fisica combinata, a questo punto, potrebbe essere così declinato: 20 minuti di DLM, a cui far seguire 20 minuti di stimolazione elettrica neuro muscolare e, infine, 20 minuti di terapia pneucompressiva.