|

Cute e sottocute

La multifunzionalità di pelle e tessuto adiposo sottocutaneo


La funzione cutanea

La classica funzione della cute è quella di barriera fisica, interfaccia tra ambiente interno (mantenimento dell'omeostasi del corpo) e ambiente esterno (aggressione fisica, chimica e meccanica). Questa funzione è stabilita dai cheratinociti dell'epidermide, mediante la formazione di uno strato proteico-lipidico sulla superficie della stessa. Lo strato previene la distruzione delle cellule, indotta dai fattori esterni ambientali, riduce o minimizza l'evaporazione dell'acqua corporea, mantiene la sua idratazione per preservarne l'integrità strutturale (il contenuto di acqua in una pelle giovane e sana è in media pari al 73%) in risposta alla frequenza del trauma meccanico.

Il sistema pigmentario epidermico, inoltre, protegg

la pelle dalla radiazione solare, e in associazione con il sistema follicolare, determina il colore dei capelli e della pelle stessa.

Il sistema immunitario epidermico e dermico (fibroblasti, cellule endoteliali, macrofagi, monociti, granulociti, mast cells, cellule dendritiche e linfociti) costituisce l'elemento di difesa dall'insulto biologico ed è coinvolto nella risposta antigena, attraverso l'interazione con il sistema immunitario centrale.

Gli annessi - cellule e ghiandole - rappresentano strutture derivate dall'epidermide che si estendono nel derma e nel sottocutaneo. La loro funzione è pleiotropica, poichè partecipano alla formazione del pelo e dei capelli, sono coinvolti nei processi protettivi, sono termoregolatori, sensoriali e, infine, determinano quell'aspetto di salute così fondamentale nella comunicazione sociale. In particolare la secrezione eccrina, quella apocrina e sebacea, risultano essenziali nella termoregolazione, nel mantenimento dell'integrità della barriera fisica, nella regolazione del bilancio idro-elettrolitico e nella secrezione degli odori e dei feromoni, questi ultimi elementi discrimanti la relazione affettiva. Il derma, in aggiunta, esprime un ruolo strutturale con preminenti funzioni di protezione meccanica e di termoregolazione, data la presenza a livello papillare di sottili fibre di collagene, interposte a fibre elastiche, frequenti fibrociti, abbondante matrice extracellulare, e soprattutto grazie al suo importante network vascolare.

A livello del derma regolare si riscontrano spazi della matrice ridotti, un numero inferiore di fibrociti; ma una densità di capillari maggiore e alcuni adipociti che si estendono e comunicano con il sottocutaneo. L'organo pelle è alla base di un'estesa percezione sensoriale: tocco, pressione, vibrazione, temperatura, dolore e piacere sono il risultato della stimolazione di terminazioni nervose presenti con specifici recettori sensoriali. Infine, la pelle partecipa al metabolismo; di fatto è un target per ormoni, neuro-ormoni e neuro-trasmettitori, trasforma la vitamina D nella sua forma attiva e contrasta eventuali noxe di origine endogena, o esogena. In anni recenti, sono state studiate le attività endocrina e esocrina della pelle - attività autocrina e paracrino - ponendo in luce la funzione di alcune unità cellulari, composte da cellule epiteliali, mesenchimali, neurali e di origine ossea, a loro volta interagenti con il sistema nervoso, attraverso specifici recettori e distinti neuropeptidi.

Un esempio calzante della complessa interazione neuroendocrina cutanea, proviene dallo stressor cutaneo più comune: la radiazione UV.


Gli UV stimolano a livello epidermico la secrezione del POMC, peptide derivato dal MSH, e la secrezione dei peptidi ACTH. Alla fine, tali peptidi agiscono coi recettori MC, disposti sui melanociti, cheratinociti e sulle cellule di Langerhans, sino a modificarne l'attività funzionale e aumentare  la concentrazione cutanea di melanina. Non solo! L'interazione è anche indirizzata a generare effetti antinfiammatori  e immuno soppressivi, modulando la produzione locale di citokine - antagonismo a IL-6, stimolazione di IL-10 ad esempio- e inibendo l'adesione di molecole pro-infiammatorie a livello endoteliale.

Un altro esempio  deriva dalla produzione locale di  aminoacidi non essenziali come la tirosina e la fenilalanina,  indispensabile per sintesi delle catecolamine e la melanogenesi nell'unità epidermica.  L'azione degli ormoni sessuali, vedi testosterone, dopo conversione in DHT nei cheratinociti e nei fibroblasti  dermici, modifica la crescita dei peli e la funzione sebacea. Per citare poi la produzione di estradiolo che incide sulle funzioni delle strutture annesse.

Neuropeptidi, molecole infiammatorie, fattori di crescita, ormoni e nutrienti, hanno quindi un ruolo nel trofismo e nelle funzioni cutanee; ma con una grossa discriminante: la facilità di accesso  alla rete vascolare! Il fattore limitante la loro diffusione è la distanza, del sito di produzione, dai capillari;è  la sofferenza endoteliale degli stessi capillari, è infine l'alterazione del medium extracellulare, ovvero la degradazione delle componenti la matrice, ove ne avviene il trasporto.

Il flusso delle molecole, nell'unità dermica ed epidermica, si svolge con una comunicazione bidirezionale che giunge al sottocutaneo, attraverso il microcircolo e i vasi linfatici. Ma altri fattori molecolari entrano in gioco oltre ai peptidi e alle citokine prodotte localmente.

Le istamine, gli eicosanoidi, l'NO, e alcuni agenti chimico-fisici, quali i fattori pH modificanti, i cationi e i radicali liberi: il tutto comportante un'interazione di tipo sistemico, dove attraverso la pelle si comunica agli organi e agli apparati dell'organismo intero. Considerare la pelle un organo di difesa è a questo punto riduttivo. Ritenere che un dermocosmetico, al di là della sua valenza scientifica, sia la soluzione al problema cutaneo è altrettanto riduttivo. Così vale per i trattamenti strumentali -  chirurgici e non - che sarebbero solo una risposta parziale alle complesse esigenze endocrino -metaboliche dell'organo. Il primo step è un approfondito approccio diagnostico.

La diagnostica

Questa breve descrizione del ruolo e delle funzioni della pelle, porta a comprendere come tale organo debba essere analizzato con un corredo strumentale complesso e variato in relazione al target clinico dell'osservazione. Ad esempio l'analisi del microcircolo, impone la selezione mirata dello strumento ottico: se interessa il plesso superficiale subpapillare, si potrà impiegare la demoscopia con ingrandimenti 50x al massimo; ma se interessa il plesso profondo, situato nel derma reticolare più basso, sarebbe opportuno impiegare capillaroscopi con ingrandimenti superiori: da 50x a 100x e oltre.

Ricordiamo che tali plessi comunicano con il network vascolare e che sono più numerosi in prossimità della strato superficiale del derma e intorno ai follicoli sebacei e alle unità eccrine.

Si noterà un ricco network microcircolatorio, diverso nelle varie zone del corpo, per densità, forma del capillare e disegno della rete. Così come accade per le terminazioni nervose, all'interno di distinte strutture, quali i corpuscoli di Pacini e Meissner, gli organi Ruffini, i dischi e le cellule Merkel, le strutture mucocutanee, che hanno a loro volta una specifica distribuzione topografica.


Per brevità, riportiamo il solo elenco delle metodologie diagnostiche:

  • Analisi del trofismo: phmetro, sebometro, elastometro, idratazione, o impedenza cutanea.
  • Analisi della morfologia microcircolatoria: videocapillaroscopia.
  • Analisi della funzione circolatoria: rilevazione delle distermie cutanee mediante termografia
  • Analisi strutturale: ecografia del derma e del sottocute.
  • Analisi delle lesioni cutanee superficiali: dermatoscopia.
  • Analisi delle funzioni di difesa: skin test, test radicali liberi, citokine, TNFalfa, lipidogramma, analisi ematochimiche, analisi ormonali.
  • Anamnesi alimentare: intake di macro e micronutrienti, con particolare enfasi alle vitamine liposolubili.

Un approccio diagnostico multidisciplinare è la regola per la corretta terapia e per la scelta del trattamento estetico mirato.


Il tessuto sottocutaneo

Organo adiposo e network vascolare

Le conoscenze sui principi strutturali e funzionali del tessuto adiposo hanno subito notevoli evoluzioni negli ultimi dieci anni fino ad arrivare all'odierna concezione dell'organo adiposo.

Molti dei meccanismi molecolari che determinano  le funzioni del tessuto adiposo sono ancora ignoti. La comprensione di questi meccanismi riguarda  l'identificazione di ormoni, neuro-ormoni e peptidi secreti dal tessuto stesso e soggetti a regolazione endocrina o paracrina. Un complesso sistema di impulsi, segnali e risposte che comporta modificazioni nel peso, nella composizione corporea e, addirittura, negli aspetti psico-comportamentali.

L'entità cellulare, abbondantemente presente nei tessuti adiposi dei mammiferi e dell'uomo, è l'adipocita. In termini biochimici e molecolari, i trigliceridi (TG) occupano il 90% dello spazio citoplasmatico della cellula adiposa matura e qui costituiscono la forma d'immagazzinamento maggiormente rappresentata. Possiamo immaginare un adipocita maturo come una caratteristica cellula infarcita di lipidi, in massima parte gocce di triacilglicerolo, che comprimono il nucleo in spazi decentrati, praticamente contro la membrana cellulare plasmatica. Gli altri organuli cellulari non appaiono numerosi, se si eccettua la presenza elevata di mitocondri:  questi ultimi in numero superiore nell'adipocita bruno rispetto a quello bianco. Sulla superficie cellulare esterna, a tratti incastonate nel bilayer lipidico, si trovano numerose e diverse strutture glicoproteiche in massima parte a funzione recettoriale.

Il tessuto adiposo, oggi, viene considerato un organo diffuso sia per le sue diverse funzioni endocrino-metaboliche, che per la sua localizzazione estesa in molte regioni somatiche del corpo: sottocutanea, viscerale retro-peritoneale, omentale e logge renali, timo, ghiandola mammaria, cavità  inguinali e ascellari, palmo della mano e pianta del piede dove, in particolare, svolge funzioni meccaniche di sostegno.

Il tessuto adiposo è principalmente diffuso nel sottocutaneo, ove forma pannicoli di vario spessore, costituiti da aggregazioni adipocitarie fittamente accostate e avvolte da un delicato intreccio di fibre reticolari, suddivise in lobuli da setti connettivali, nei quali si riscontra una fitta rete di vasi. Ogni adipocita è in contatto con almeno un capillare ed è questo network vascolare a determinare la capacità funzionale dell'organo adiposo.

Solo in tempi recenti è stato dimostrato che l'adipe non è solo un magazzino predisposto alla conservazione dell'eccesso calorico sotto forma di trigliceridi, o al rilascio di acidi grassi secondo necessità. All'aumento della massa grassa, aumenta il rilascio di acidi grassi (FFA), di ormoni e di molecole proinfiammatorie e proaterogene, che nell'insieme contribuirebbero alle complicanze associate all'obesità. Si riscontra, ad esempio, la forte relazione tra leptina e markers infiammatori nelle complicanze dell'obesità, quali diabete, ipertensione e dislipidemia, per arrivare infine alla sindrome metabolica. L'iperplasia e l'ipertrofia adipocitaria, sono caratterizzate dall'incremento contemporaneo nella densità dei vasi e dei capillari, nella maggior presenza di tessuto connettivo, nel maggior numero di fibroblasti e, in particolare, di macrofagi.

L'analisi istochimica del tessuto adiposo sottocutaneo dimostra una stretta e positiva correlazione tra la dimensione delle cellule adipose e della massa corporea, con la produzione di TNF-alfa e IL-6, e altre molecole pro-infiammatorie.  Si osserva che il numero dei macrofagi aumenta nell'obesità e partecipa significativamente ai processi infiammatori. Le osservazioni inducono a pensare che sulla base di un adiposità pregressa, possa instaurarsi nel tempo una condizione cronica di basso grado infiammatorio, tale da progredire con la comorbidità.


Nel sovrappeso, l'alterazione morfologica e funzionale del tessuto sottocutaneo non riguarderebbe esclusivamente l'adipocita, ma includerebbe anche altre componenti del tessuto stesso: dal connettivo ai vasi. Attraverso meccanismi neuronali, nutrizionali, paracrini e ormonali, l'incremento nell'adipogenesi porta al reclutamento e alla proliferazione di precursori mesenchimali - i preadipociti - e alla loro successiva differenziazione nelle mature Fat Cells; inoltre, coinvolgerebbe altre componenti della matrice extracellulare: dalle nonfat cells alle cellule endoteliali. Aumenta l'adiposità, aumenta l'attività adipocitaria, ma aumentano anche la vascolarizzazione e le funzioni delle componenti cellulari sottocutanee.

La proteolisi extra cellulare, ad esempio, appare essere in assoluto il principale movens di una risposta nell'angiogenesi del tessuto adiposo, indotta dalle metallo proteinasi e dal sistema plasmina/plasminogeno. Nella post-menopausa ad esempio, l'adipogenesi sarebbe influenzata dai livelli di estrogeni, ma anche da un pattern aterogenico, associato a un'attenuata fibrinolisi: il risultato obiettivo è un tessuto sottocutaneo che all'ispezione manuale già presenta i segni di una minor elasticità e maggior lassità.


Gli esempi potrebbero essere molteplici, in relazione allo stato nutrizionale dell'individuo e ai fattori endocrino-metabolici: ciò che preme ribadire è la conferma della relazione tra ormoni, metabolismo e morfologia del tessuto adiposo sottocutaneo.

La maggior quantità (dal 55-al 73%) delle molecole proinfiammatorie, inoltre, verrebbe rilasciata dalle cellule nonfat del tessuto adiposo stesso, quali le cellule eosinofile, i monociti e i macrofagi. Ad eccezione della leptina e dell'adiponectina secrete solo dagli adipociti, il rilascio di interleukine e di numerose citokine infiammatorie, come la produzione dei fattori di crescita e di difesa, sono maggiormente addebitabili alle altre componenti cellulari del sottocutaneo.

Quando l'obesità tende a incrementare, anche la produzione di TNF-alfa e delle interleukine aumenta, ma sempre in maggior misura nelle nonfat cells. La riposta infiammatoria porta all'alterazione delle componenti tissutali, in massima parte di quelle pertinenti alla matrice extracellulare aggravate dalla fibrosi endoteliale (danno connettivale). 

Le molecole proinfiammatorie producono uno stato di ipossia cellulare, con conseguente incremento dell'angiogenesi, comunque tale da non risolvere la ridotta capacità metabolica delle cellule tissutali. Nelle cellule, infatti, il sistema mitocondriale che rappresenta l'organo dell'attività metabolica, non svolgerebbe adeguatamente la funzione respiratoria e  antiradicalica: si conferma la stretta relazione tra alimentazione, rete vascolare e funzioni cellulari del tessuto sottocutaneo. Quanto sia correlato il microcircolo alla matrice extracellulare, lo dimostrano gli studi dove l'ipossemia, indotta da infiltrazioni, porta in modo autocrino e paracrino all'incremento dei fattori di crescita endoteliale (VEGF) ma, di converso, anche degli enzimi demolitivi  (metalloproteinasi): si conferma ancora  l'interazione tra infiammazione dell' organo adiposo e network vascolare.

La diagnostica

Per brevità, riportiamo il solo elenco delle analisi necessarie: 

  • Esame obiettivo con ispezione manuale (semeiotica di S.B. Curri)
  • Analisi dello spessore sottocutaneo: plicometria.
  • Analisi del microcircolo: videocapillaroscopia.
  • Analisi della funzione circolatoria: rilevazione delle distermie cutanee mediante termografia.
  • Analisi ecografica: ecografia sottocutanea e angiologica.
  • Analisi funzionale: skin test , test radicali liberi, citokine, TNF alfa, lipidogramma, analisi ematochimiche della routine nutrizionale e analisi ormonali.
  • Anamnesi alimentare: intake di macro e micronutrienti, con particolare enfasi alle vitamine Lipo e Idrosolubili.
  • Analisi dello stile di vita: questionari auto-somministrativi con focus sul comportamento alimentare e sull'attività fisica.

Riassumendo, molti soggetti chiedono trattamenti volti a modificare la silhouette corporea.

Questi trattamenti hanno un target elettivo: il calo ponderale associato alla riduzione del tessuto adiposo sottocutaneo.

Di fronte alla pressante domanda di armonizzare l'immagine corporea, la tendenza è quella di proporre, nell' immediato, la soluzione terapeutica: omeopatica, chirurgica, farmacologica, cosmetologica, elettromedicale, fitoterapica ecc. La maggior parte delle terapie rimangono avulse da una base diagnostica, ovvero dalla conoscenza etiopatogenetica del problema estetico. La maggior parte delle proposte terapeutiche si rivelano inefficaci.

Necessita pertanto un approccio diagnostico multidisciplinare che necessariamente deve partire dall'esame semeiologico.